1. UNIVERDAD ABIERTA INTERAMERICANA<br />FACULTAD DE MEDICINA<br />LIC. EN KINESIOLOGIA Y FISIATRIA<br />MANO TRAUMATICA<br />CÁTEDRA: Terapéutica en Traumatología<br />PROFESORA: Prof. Licda. Levy, Raquel<br />INTEGRANTES:<br />Aquino, Sylvana<br />Biagioli, Lila<br />Martínez Edemán, Deyanira<br />Pantano, Pamela<br />Prado, Ma. Celeste<br />2010<br />INTRODUCCIÓN.<br />La mano es el principal órgano para la manipulación física del medio. La punta de los dedos contiene algunas de las zonas con más terminaciones nerviosas del cuerpo humano; son la principal fuente de información táctil sobre el entorno, por eso el sentido del tacto se asocia inmediatamente con las manos. Como en los otros órganos pares (ojos, oídos, piernas), cada mano, está controlada por el hemisferio del lado contrario del cuerpo. Siempre hay una dominante sobre la otra, la cual se encargará de actividades como la escritura manual,<br />La mano es una de las estructuras más complejas de la anatomía humana y junto con el habla domina la función cortical cerebral. Son las únicas partes del cuerpo además del rostro, que se encuentran habitualmente sin ropa, formando parte de la carta de presentación del individuo, y dándole contacto estrecho con su medio ambiente.<br />Se utiliza como medio de comunicación tanto de forma consciente como inconsciente, formando parte importante del lenguaje corporal. Sus estructuras se expresan a través de mecanismos maravillosos en cuanto a sus habilidades funcionales, y pueden lograr un número ilimitado de tareas; desafortunadamente están expuestas a gran número de lesiones.<br />ESTADO DEL ARTE.<br />Para los tipos de trauma de mano como las fracturas y para lograr su pronta recuperación se debe realizar un tratamiento quirúrgico u ortopédico, para estabilizar la zona y posteriormente se aconseja continuar con un tratamiento específico, kinesiológico, para recuperar y mejorar las funciones motrices dañadas.<br />En relación al trauma de mano realizadas por las quemaduras, los métodos son ortopédicos o quirúrgicos de acuerdo al tipo de lesión y luego la aplicación de férulas externas adaptadas con la colocación adecuada del miembro. Otra alternativa es la fijación interna por medio de alambres Kirschner. Posterior se continúa con tratamiento Kinésico de movimiento precoz y uso de analgésico para facilitar el movimiento durante las fases dolorosas.<br />En la mano traumática por compresión vasculo-nerviosa en el tratamiento quirúrgico se pueden abordar diferentes técnicas como injertos tendinosos con prótesis de siliconas, transferencias tendinosas, alambres de púas, Kleinert y luego se continúa con un tratamiento ortopédico de férulas y una posición correcta del miembro y terminar el tratamiento con movilizaciones dirigidas y limitadas<br />Fractura de Muñeca.<br />Definición<br />Una fractura de muñeca es la fractura de uno o más huesos de la muñeca. La muñeca está compuesta por los dos huesos del antebrazo (radio y cúbito) y ocho huesos carpianos. Los carpianos conectan el extremo de los huesos del antebrazo con la base de los dedos.<br />Las dos fracturas de muñeca más comunes son:<br />La fractura de Colle: una fractura cerca del extremo del radio. <br />Esta fractura es habitual en las personas mayores. Es mucho menos común en los niños y adolescentes.<br />Fractura del escafoides: es una fractura en el escafoides (un hueso ubicado en la muñeca, del lado del dedo pulgar, donde ésta se une al radio). <br />Esta fractura es más común en personas jóvenes y activas. A veces, el escafoides también se llama hueso navicular.<br />Fractura del escafoides<br />© 2009 Nucleus Medical Art, Inc.<br />Causas<br />La fractura de muñeca se produce por un traumatismo en los huesos de la muñeca. El traumatismo puede ser causado por: <br />Una caída sobre un brazo extendido <br />Un golpe directo en la muñeca. <br />Torcer la muñeca bruscamente.<br /> <br />Figura 21Radiografía AP del carpo. Muestra un evidente rasgo de fractura del cuerpo del escafoides. Con frecuencia este rasgo es extraordinariamente fino; suele no observarse en esta proyección y son necesarias nuevas proyecciones. <br />Factores de riesgo<br />Estos factores aumentan la probabilidad de padecer una fractura de muñeca. Informe al médico si presenta alguno de los siguientes factores de riesgo:<br />En el caso de la fractura de Colle: <br />Edad avanzada <br />Posmenopausia <br />Reducción de la masa muscular <br />Osteoporosis <br />Nutrición deficiente<br />En el caso de la fractura del escafoides: <br />Practicar de deportes de contacto, como fútbol o fútbol americano. <br />Participar de actividades como patinar, andar en patineta o andar en bicicleta. <br />Participar de cualquier actividad en la cual podría caerse sobre la mano extendida.<br />En cualquiera de los dos casos: <br />Ser víctima de violencia o sufrir un traumatismo por alta velocidad, como un accidente automovilístico.<br /> <br />Síntomas<br />Si tiene alguno de estos síntomas, no considere que se deba a una fractura de muñeca. Estos síntomas podrían ser causados por otras afecciones. Informe al médico si presenta alguno de los siguientes síntomas: <br />Dolor <br />Hinchazón y sensibilidad alrededor de la muñeca <br />Moretones alrededor de la muñeca <br />Amplitud de movimiento limitada en la muñeca o el dedo pulgar <br />Deformación visible en la muñeca<br /> <br />Complicaciones. <br />Reducción insuficiente.<br />Inmovilización inadecuada: yeso braquipalmar vs yeso antebraquipalmar de acuerdo a la clasificación diagnóstica y la presencia o ausencia de estabilidad.<br />Tiempo de inmovilización inadecuado, con movilización prematura.<br />Falla en reconocer la presencia de inestabilidad carpiana durante la inmovilización con yeso.<br />Falla en reconocer el retardo de consolidación o la seudoartrosis.<br />Problemas relacionados con el yeso: neuritis por presión, rigidez capsular.<br />Complicaciones con el tratamiento quirúrgico:<br />1. Neuritis de las ramas sensitivas.<br />2. Infección en el sitio de entrada de los clavos de Kirschner<br />3. Extrusión de los clavos de Kirschner<br />4. Mala posición de los tornillos.<br />5. Extrusión de la punta del tornillo hacia la superficie articular.<br />6. Pérdida de la reducción por aflojamiento o mala posición de clavos o tornillos.<br />7. Extrusión del injerto óseo.<br />8. Consolidación del injerto óseo en uno de los fragmentos del escafoides pero no en el otro.<br />9. Desintegración avascular del fragmento proximal.<br />10. Condrólisis en la articulación radio-escafoidea que produce artrosis fibrosa.<br />TRATAMIENTO MÉDICO/ ORTOPÉDICO.<br />En un elevado porcentaje de casos (90-95%), las fracturas de escafoides están dentro de este grupo, y prácticamente todas ellas, si son tratadas en forma correcta, consolidan en un plazo de 2 a 3 meses de inmovilización.<br />Si la primera consulta es inmediata al accidente, pudiera ocurrir que hubiese edema de muñeca y pulgar. Coloque una férula o yeso abierto, antebraquio palmar, con pulgar incluido.Retire esta inmovilización a los 4 a 7 días, cuando el edema haya cedido. <br />Coloque yeso definitivo, antebraquio palmar, con pulgar incluido en el yeso hasta la base de la uña, y en posición de oposición al índice. <br />Yeso muy bien modelado, con cuidadosa protección de relieves óseos: apófisis estiloides del radio, cúbito y pliegue entre pulgar e índice. <br />En la palma de la mano, el borde distal del yeso debe llegar hasta el pliegue palmar distal.Compruebe que el movimiento de los dedos, y especialmente de las articulaciones metacarpo-falángicas, sea amplio y fácil. <br />Control del enfermo por lo menos cada 10 días: <br />Estado del yeso. <br />Cambiar yesos sueltos, deteriorados. <br />Vigilar y controlar ejercicios de los dedos. <br />Psicológicamente mejorar el ánimo del paciente. <br />Tiempo de inmovilización: no menos de 60 días.Transcurrido este tiempo, procede retirar el yeso y efectuar un control radiográfico.<br />Si el paciente muestra buena capacidad de movimiento de muñeca y pulgar, oposición entre pulgar e índice potente y sin dolor, el yeso puede ser retirado, sobre todo si hay una tranquilizadora evolución del rasgo de fractura. Se protege la muñeca de los ejercicios violentos, deportivos, etc., y deberá seguir el control clínico cada 10 días, control radiográfico a los 15 ó 20 días.<br />Debe reinstalarse un nuevo yeso si concurren las siguientes circunstancias:<br />Evidente falta de progreso radiológico en la consolidación: amplia brecha entre las superficies óseas, quiste en la zona de fractura, esclerosis de los bordes, sospecha de necrosis del fragmento proximal, son signos inquietantes. <br />Dolor persistente en la muñeca, limitación de los movimientos de oposición del pulgar, por dolor, sobre todo si son progresivos en los controles posteriores.<br />Se reinstala un nuevo yeso por 1 a 2 meses más. Los controles clínicos deben ser mantenidos.Se retira el yeso definitivamente a los 3 ó 4 meses.<br />Si la sintomatología clínica es tranquilizadora, los movimientos son normales, la oposición del pulgar es indolora, se deja sin yeso y se continúa el control clínico; nueva radiografía dentro de los próximos 30 días.<br />Si persistieran signos clínicos adversos, debe contemplarse la posibilidad de una intervención sobre el escafoides; probablemente se está gestando una pseudoar-trosis y el cuadro radiológico confirmará tal suposición. Sin embargo, es factible seguir adoptando una conducta conservadora, y reanudar por uno o dos meses más la inmovilización, sobre todo si no hay signos evidentes de pseudoartrosis o necrosis ósea. No es infrecuente que la consolidación se retarde y se constituya al cabo de 4, 6 ó más meses de inmovilización ininterrumpida. La experiencia demuestra que se debe ser extremadamente cauteloso antes de tomar una decisión quirúrgica.<br />TRATAMIENTO KINÉSICO.<br />Fracturas de los Metacarpianos.<br />Introducción.<br />En nuestro medio es importante resaltar los problemas ocasionados por accidentes de trabajo en el campo, o en la actividad laboral informal, como las causadas por martillos, sierras, y de otro lado, las ocasionadas por herida con armas cortopunzantes. Las lesiones de la mano pueden asociarse a lesiones múltiples de tejidos de blandos por aplastamiento o machamiento, y presentar amputaciones parciales o totales.<br />Las lesiones asociadas a los tejidos blandos son un factor determinante en el resultado final, en términos de función. Para su manejo deben tenerse en cuenta tres principios específicos. En primer lugar las fracturas deben ser estabilizadas antes de manejar los tejidos blandos. En segundo lugar, los vendajes tempranos deben ofrecer una compresión firme en la posición de función para reducir el edema. Por último, y siendo lo más importante, una movilización activa temprana, es el sine qua non, para lograr un movimiento satisfactorio de las pequeñas articulaciones.<br />Definición.<br />Se dividen en fracturas de la base, diafisiarias y distales y pueden ser intraarticulares o extraarticulares. <br />Causas.<br />Las fracturas diafisiarias son causadas por compresión axial, ocasionalmente con un componente rotacional. Son inestables y generalmente causan acortamiento y angulación dorsal.<br />Las fracturas de la base son poco frecuentes y casi siempre se presentan en los metacarpianos del borde cubital (4° y 5°) , ocasionadas por traumas directos.<br />Las fracturas distales son ocasionadas por traumas directos, siendo la típica la del 5° metacarpiano o “fractura del boxeador callejero”. En esta el fragmento distal esta desplazado hacia el aspecto volar.<br />Factores de riego.<br />Deportes con impactos: boxeo, voley, arqueros de futbol, etc<br />Trabajos donde se requieran elementos auxiliares o materiales pesados.<br />Caídas sobre la mano en flexión palmar.<br />Accidentes.<br />Edad avanzada.<br />Epidemiología.<br />Las fracturas de la mano son las más comunes en los seres humamos, independientemente de la edad, el sexo o nacionalidad. Las fracturas de metacarpianos son más frecuentes en hombres y en la mano derecha. El paciente típico es el hombre de más de 40 años.<br />Conjuntamente con las fracturas de falanges suponen el 10 % del total de las fracturas. Las fracturas de MTC suponen el 40 % de las fracturas de la mano teniendo en cuenta que el 10 % son fracturas del cuello del 5º MTC.<br />Clasificación.<br />Las fracturas de metacarpianos se clasifican en:<br />Fractura de Bennet: <br />Corresponde a la luxo-fractura de la base del primer metacarpiano, comprometiendo la articulación trapecio metacarpiano con un fragmento triangular que queda en su lugar anatómico, mientras el resto del metacarpiano se desplaza hacia radial y proximal por la tracción muscular del abductor largo del pulgar. Fue descripta por el cirujano irlandés Edward Hallaran Bennett en 1882. Caída o golpe sobre borde radial de la mano, con hiperabducción del pulgar. Traumatismo que sigue el eje del pulgar. Traumatismo sobre palma con hiperabducción y/o hiperextensión del primer radio digitocarpiano. <br />Clínica<br />Dolor importante e incapacidad funcional. Gran deformidad, tumefacción en tabaquera anatómica y primer espacio interóseo.<br />Signo de Kus: ensanchamiento de la base del MTC a la palpación, con longitud conservada, que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatómica.<br />Tracción sobre el eje del pulgar mejora la deformidad, pero al ceder reaparece. Posible la crepitación (signo diferencial clínico con respecto a las luxaciones trapeciometacarpianas, además de que su reducción es estable).<br />Complicaciones.<br />Depende de la calidad de la reducción. Secuelas:<br />Estéticas: deformidad en cayado del MTC, ensanchamiento de la base que protuye en el dorso de la mano y el cierre del primer espacio interóseo.<br />Funcional: limitación de los movimientos del pulgar, artrosis a medio plazo.<br />Tratamiento médico/ortopédico.<br />Contención:<br />Vendaje enyesado antebraquial. Bien ajustado a la base del MTC por detrás y a su cabeza por delante, que incluya articulación MTC-F. Debe mantenerse la tracción mientras se coloca. Autores recomiendan la inclusión de AK en el vendaje.<br />Tracción continua + vendaje enyesado: Puede ser tanto a través de un alambre que atraviese el pulpejo, como a través de tracción blando mediante esparadrapo (poco eficaz) como transesquelética, ya sea en el MTC, la falange proximal o la distal (método más eficaz aunque sobre las falanges crea rigidez: transmetacarpiana de elección). Mantiene 3-4 semanas y la inmovilización enyesada 2 semanas más.<br />Osteosíntesis: la mayoría de los autores la recomiendan como de primera elección. Debe realizarse siempre que exista un fragmento intraarticular que incluya más del 25 % de la superficie.<br />Secuelas: inestabilidad de la articulación trapecio-metacarpiana, con tendencia a luxación posterior del MTC. Puede practicarse una osteotomía cuneiforme de base posterior. Si aún así es rebelde: artrodesis. Las fracturas de Bennett se abordan mediante una incisión en J sobre el borde posteroexterno del 1º MTC, que llega en forma transversal a la interlínea palmar trapeciometacarpiana.<br />Fractura de Rolando:<br />Fractura intraarticular con doble trazo, en Y invertida que origina tres fragmentos, marginal anterior, marginal posterior y diafisario. Problema similar al Bennett: el ascenso de la diáfisis tiende a separar los fragmentos proximales, al insinuarse entre ellos como una cuña.<br /> <br />Tratamiento<br />Osteosíntesis con una en L o en T, algo que no siempre es posible por el tamaño de los fragmentos, en tal caso usar un tornillo que ensamble los fragmentos, uniéndolos a la diáfisis mediante AK.<br />Complicaciones.<br />La angulación provoca desequilibrio de la musculatura intrínseca-extrínseca y resultar en una pérdida de fuerza o dolor con la prensión, y en deformidad estética. Osteotomías en cuña corrigen la deformidad sin aumentar el acortamiento. Fijación con AK cruzadas o con placa y tornillos.<br />Pseudoartrosis<br />Rara. Después de traumatismos de gran energía con pérdida ósea. Es favorecida por fijación interna en distracción. La inmovilización prolongada está contraindicada por el riesgo de rigidez articular: intervención quirúrgica si a los 4 meses no se ha producido consolidación. No suelen ser frecuentes las adherencias tendinosas y contracturas musculares. Debe tenerse en cuenta que la mayoría de las pseudoartrosis están relacionadas directamente con graves lesiones de tejidos blandos.<br />Artrosis<br />En las fracturas con componente intraarticular. Importancia de reducción anatómica.<br />Tratamiento: artrodesis, artroplastia de interposición.<br />Tratamiento médico / ortopédico para las fracturas de los Metacarpianos.<br />Objetivos:<br />Alineamiento de los segmentos óseos<br />Estabilidad de los fragmentos óseos<br />Métodos de tratamiento.<br />Férula: es el tratamiento de elección de las fracturas estables, incluidas las fracturas metacarpianas de diáfisis y de cuello. También se utiliza en las fracturas extraarticulares de la base del metacarpiano, las fracturas intraarticulares de la base del segundo a cuarto metacarpianos, y en las fracturas conminutas de la cabeza del metacarpiano. El dedo lesionado a menudo se inmoviliza con el dedo contiguo, para mantener de forma precoz la alineación ósea, a la vez que mejora posteriormente el rango de movilidad. La muñeca enyesada debe mantenerse aproximadamente a 30° de extensión, las articulaciones metacarpofalángicas de 60° a 90° de flexión, y las articulaciones interfalángicas proximal y distal entre 5 y 10° de flexión, para mantener en tensión los ligamentos colaterales y así prevenir la rigidez tras el tratamiento.<br />Reducción abierta y fijación percutánea: es el tratamiento de elección para las fracturas inestables del cuello del metacarpiano, fracturas inestables de la diáfisis del metacarpiano y la mayoría de las fracturas intraarticulares de la base del primer y quinto metacarpianos. Existen diferentes métodos para la utilización de agujas, incluidas la fijación intramedular con agujas, transfijación al metacarpo contiguo y las agujas cruzadas de Kirchner. Las agujas se pueden cortar al ras o dejar que protuyan por sobre la piel, según preferencia del cirujano. Se suelen mantener durante 3 a 4 semanas, a la vez que el metacarpiano se inmoviliza con férula, para evitar la pérdida de las agujas o la infección de las mismas.<br />Reducción abierta y fijación interna: se emplea en las fracturas de la diáfisis del metacarpiano y fracturas intraarticulares de la base del metacarpiano y para las fracturas de la cabeza del metacarpiano que presenta gran conminución. En las fracturas de la diáfisis en las que se realiza la fijación se recomienda la movilización precoz de los dedos. Para las fracturas intraarticulares de la base y la cabeza, el metacarpiano se inmoviliza inicialmente mediante una férula por 3 o 4 semanas. Las reducciones se realizan mediante placas y tornillos.<br />Fijación externa: se emplea en fracturas abiertas o gravemente conminutas que no se pueden reducir de forma cerrada o con fijación interna. Es raramente utilizada.<br />Tratamiento kinésico.<br />Precoz o inmediato: 1° al 7° día.<br />Se debe prestar atención si el paciente se queja de dolor parestesias y molestias por la férula, ya que pueden ser indicadores de un síndrome compartimental. Observar si hay inflamación (son frecuentes signos de edema, así como de la decoloración de la piel y dedos con aspecto de salchicha). Si se observa inflamación, perdirle al paciente que sobreeleve el miembro. Vigilar signos de deformidad porque no están permitidos, con lo cual se requeriría una alineación.<br />No se pude cargar peso con la mano afectada<br />Si se realiza una fijación rígida, se permite una movilidad activa de los dedos afectados, una vez que las heridas hayan cicatrizado. No se permite la actividad asistida o rango pasivo de movimientos. Si no existe la fijación rígida, no se admite ningún rango de movilidad de los dedos afectados en esta fase. Es conveniente un rango activo de movilidad de los dedos no inmovilizados, con el fin de evitar la rigidez y la inflamación. <br />Movilización de codos de ambos lados, con el fin de evitar la rigidez, en especial del brazo que esta con la férula.<br />Una vez que el dolor y la inflamación disminuyen, el paciente puede realizar ejercicios isométricos de abducción, aducción, flexión y extensión con dedos no inmovilizados y así mantener el tono de la musculatura intrínseca.<br />Se debe utilizar el brazo sano para el cuidado personal, higiene, comer y vestirse.<br />Si se realiza reducción cerrada y agujar percutáneas o reducción abierta y fijación interna, observar la localización de las agujas, el eritema o los signos de piel a tensión. Observar el dedo afectado y el adyacente, que están inmovilizados con la férula, si tienen un relleno capilar adecuado.<br />Tratamiento: 2° semana.<br />Controlar la inflamación y el rango de movilidad de los dedos no inmovilizados.<br />Asegurarse que la inmovilización mantenga las articulaciones metacarpofalángicas entre 60° y 90° de flexión, relativamente extendido para evitar durante la inmovilización, la retracción del ligamento colateral, ya que dicha retracción se manifestaría en una disminución del rango de movilidad de los dedos afectados.<br />No se debe cargar peso sobre el miembro afectado en esta instancia.<br />Si no hay fijación rígida, no se acepta ningún rango de movimiento de los dedos afectados. Se debe hacer movilización activa, activa asistida, y pasiva de los dedos no inmovilizados, el codo y hombro, con el fin de disminuir la inflamación y la rigidez.<br />Mantener el buen estado de la férula. Si es necesario acolchar de nuevo la misma.<br />Si hay reducción cerrada y agujas percutáneas, controlar que no haya parestesia o molestias por las agujas, ya que eso puede indicar una compresión de un nervio o un tendón. El resto del tratamiento es similar a la primer semana..<br />Si se realizo RAFI, observar las lesiones con eritema, serosa o supuración.<br />Tratamiento: 4° a 6° semana.<br />En esta etapa aparece el puente calloso, por lo que la fractura es estable. Para comprobarlo, retirar el yeso y valorar la estabilidad y elasticidad del metacarpiano afectado y explorar el rango de movilidad.<br />Comprobar que no existan signos de distrofia simpático refleja (cambios tróficos, alteraciones vasomotoras, hiperestesia y dolor intenso para la fase de consolidación de la fractura)<br />Carga parcial de peso, considerando la incipiente formación del callo óseo.<br />Se comienza con movilidad activa de todos los dedos y de la muñeca. Se puede realizar mediante hidroterapia para disminuir el dolor del paciente durante la movilización de las articulaciones. Después de la 6° semana se puede incluir movimientos pasivos para aumentar el rango de movilidad y disminuir la rigidez de las articulaciones. Fundamental para poder realizar correctamente la pinza y garra.<br />Se comie3nza con ejercicios de prensión de pelota, y ejercicios para reestablecer la fuerza de flexión de los dedos y mejorar la movilidad de la articulación interfalangica.<br />Que el paciente comience a realizar actividades bimanuales, como el aseo personal, para vestirse y comer. Esta prohibido empujar pesos y levantarlos.<br />Si en la radiografía se observa la formación de callo óseo abundante, se retira la férula. De lo contrario se debe mantener un tiempo más, pero de manera intermitente, es decir se quita y se pone para realizar ejercicios de movilización. Se paciente se evalúa cada dos semanas, para evidenciar la formación del callo óseo.<br />Reducción cerrada y agujas percutáneas: se retiran a las 3 o 4 semanas. Cuando se retiran se utiliza una férula discontinua durante 1 o 2 semanas<br />RAFI: se quita la férula si hay callo óseo visible en la radiografía o haya desaparecido la línea de fractura. Si algunas de estas condiciones se evidencian, se continúa con una férula de uso discontinuo por 1 o 2 semanas, para permitir ejercicios suaves de movilización. Se evalúa el paciente cada 2 semanas hasta que se evidencie la estabilidad de la fractura, momento en que se comienza con una rehabilitación más agresiva.<br />Tratamiento: 6° a 8° semana.<br />Observar si el paciente tiene presenta incapacidad o menor fuerza de pinza.<br />El paciente puede ir progresivamente aumentando la carga de peso sobre la mano lesionada, según el grado de tolerancia.<br />Se indica al paciente a realizar ejercicios activos, activos asistidos y pasivos de todos los dedos. Incluir la movilidad de la muñeca en todos los planos. Es importante incluir ejercicios de desviación cubital y radial, ya que son importantes para las AVD.<br />Ejercicios resistidos de los dedos para aumentar la fuerza muscular. Amasar, apretar una esponja, contar monedas.<br />Incentivar a los pacientes a emplear la extremidad lesionada para todas las actividades.<br />Tratamiento: 8° a 12° semana.<br />La fractura ya esta totalmente estabilizada.<br />Comprobar permanentemente el rango de movilidad de todos los dedos, la muñeca, el codo y el hombro.<br />En esta instancia el paciente debe ser capaz de cargar peso de forma normal con la mano lesionada.<br />El paciente debería poder realizar el rango completo de movimiento de los dedos, pulgar, así como muñeca, codo y hombro.<br />Se puede continuar con ejercicios resistidos de los dedos, además de instruir al paciente con ejercicios de domiciliarios para mejorar y aumentar la fuerza.<br />Fractura de los Dedos (interfalangicas)<br />Los huesos de una mano normal tienen una alineación muy precisa, que permite hacer numerosas funciones especializadas, como sostener un lápiz o manipular pequeños objetos en la palma de la mano. Cuando se fractura un hueso de los dedos, toda la mano puede quedar desalineada. Sin tratamiento, el dedo lesionado quedaría rígido y con dolores persistentes. Las fracturas de la mano son muy frecuentes, sobre todo las falanges.<br /> <br />Causas<br />Una fractura de dedo es provocada por un trauma en el dedo. Los traumas incluyen: <br />Caídas <br />Golpes <br />Colisiones <br />Torceduras graves<br />Los mecanismos de producción son múltiples<br />Accidentes de tráfico, aplastamientos, accidentes deportivos, especialmente en deportes que se usan las manos (volleybol, basquetbol), juegos, accidentes domésticos, etc.<br />Conjuntamente con las fracturas de las metacarpianas suponen el 10 % del total de las fracturas.<br /> <br />Comprometen frecuentemente las articulaciones interfalangicas proximales de los dedos; los ligamentos colaterales de las articulaciones interfalangicas.<br />Factores de Riesgo<br />Un factor de riesgo es algo que incrementa la posibilidad de contraer una enfermedad, padecimiento o lesión. <br />Edad avanzada <br />Postmenopausia <br />Osteoporosis <br />Desnutrición <br />Ciertas condiciones óseas congénitas <br />Participar en deportes de contacto <br />Violencia<br />Síntomas <br />Inflamación<br />Dolor intenso<br />Sensibilidad<br />Imposibilidad de mover los dedos completamente<br />Deformidad<br />Edema<br />Equimosis tardía<br /> <br />Diagnóstico<br />Los dedos de la mano están compuestos por tres falanges en cada dedo y dos en cada pulgar. Se debe determinar no sólo cuál es la falange fracturada, sino también cómo está fracturado: transversalmente, en espiral, varios fragmentos o completamente pulverizado. Se debe observar la forma en que están alineados los dedos cuando se extiende la mano o cierra el puño. ¿Alguno de los dedos se superpone a su vecino? ¿Forma un ángulo en la dirección incorrecta? ¿Se ve demasiado corto? Para un correcto diagnostico se toman Rx. <br />Tratamiento<br />El tratamiento es ortopédico en la gran mayoría de los casos. Es importante la reducción correcta de las fracturas para evitar deformidades rotacionales o angulares<br />Los dedos deben ser inmovilizados en semiflexión con una férula digital; ésta puede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial. El período de inmovilización es de aproximadamente 2 a 3 semanas; una vez pasado el dolor debe iniciarse una movilización activa, ya que el riesgo de rigidez es esperable. La articulación puede permanecer con aumento de volumen por 2 a 3 meses, por lo que puede ser necesario complementar el tratamiento con fisioterapia (calor local, en cualquiera de sus formas).<br />Las fracturas diafisiarias de las falanges proximales y medias deben ser inmovilizadas con férula digital en semiflexión, por 3 semanas.<br />Las fracturas condíleas de las articulaciones interfalángicas proximales o distales deben tener una reducción anatómica, sino, provocan rigidez y desviaciones en los dedos, incapacitantes y antiestéticas; si es necesario deben ser reducidas quirúrgicamente y fijadas con tornillos de pequeño fragmento o Kirschner.<br />Las fracturas de las falanges distales consolidan sin problemas y su inmovilización solo se justifica para disminuir el dolor. <br />Fracturas AIFP<br />Las fracturas de la articulación interfalangicas proximal (AIFP) de los dedos de la mano constituyen un problema de difícil solución en la práctica médica actual, pues generalmente se presentan como fracturas conminutas con luxación de la articulación dejando como secuela grave rigidez de las articulaciones, contracturas, limitación de los movimientos, artritis postraumáticas que afectan la función de los dedos y las manos.<br />Las dificultades más importantes que se afrontan al tratar dichas lesiones son: mal estado de la piel y partes blandas, gran avulsión de tejidos, destrucción ósea de las superficies articulares con lesión de las estructuras que la estabilizan, exposición ósea, inflamación local, deformidad, inestabilidad articular, imposibilidad de la organización quirúrgica de los fragmentos óseos fracturados.<br />Fractura del pulgar<br />Una fractura de pulgar es un problema serio porque afecta su habilidad para agarrar objetos con la mano y puede aumentar el riesgo de artritis más adelante en su vida. <br />Causas <br />Las fracturas del pulgar son generalmente causadas por un esfuerzo directo, caidas o al atrapar una pelota el pulgar se estira hacia atrás. Algunas fracturas pueden tener una causa indirecta, de una contracción o torsión muscular. Las personas que practican deportes de contacto como lucha, hockey o fútbol, esquiadores y personas con antecedentes de enfermedades óseas o deficiencia de calcio están en una situación especial de riesgo. <br />Es posible disminuir el riesgo de una fractura de pulgar utilizando almohadillas o encintados protectores u otros equipos y desarrollando la fuerza de sus manos con ejercicios y una nutrición apropiada. <br />Síntomas de una fractura <br />Dolor agudo en el sitio de la fractura. <br />Inflamación. <br />Imposibilidad o limitación para mover el pulgar. <br />Sensibilidad extrema. <br />Deformidad o extraña apariencia del pulgar. <br />Entumecimiento o enfriamiento del pulgar. <br />Opciones de tratamiento <br />Sin un tratamiento inmediato, la articulación quedará inestable y el paciente quedará incapacitado para hacer los movimientos de agarre o presión de forma apropiada. Una inflamación persistente puede ser una dificultad mayor en la alineación apropiada de los huesos. Un tratamiento tardío provocará una dificultad mucho mayor para corregir la fractura y puede llevar a que el resultado no sea bueno. Se recomienda utilizar una tablilla acolchada para evitar que el hueso se mueva y pierda su alineación antes del tratamiento definitivo. <br />El médico examinará la lesión, revisará su historia clínica y tomará radiografías. Probablemente se recurrirá al tratamiento quirúrgico, según el lugar de la fractura y el nivel de movilidad entre los fragmentos del hueso fracturado. Si la movilidad es poca (desplazamiento) o si la ruptura está en la porción media (eje) del hueso, un tratamiento ortopédico puede utilizar un yeso especialmente diseñado (yeso en espiga) para mantener los fragmentos óseos inmóviles, de 4 a 6 semanas por lo menos, con radiografías regulares para observar que el hueso no ha perdido su alineación. <br />A menudo, la fractura de Bennett y otros tipos más graves de fracturas del pulgar exigen un tratamiento quirúrgico. El cirujano de la mano puede utilizar en la operación una de las diversas técnicas de fijación para restaurar la anatomía del hueso y mantener la inmovilidad de los huesos mientras se consolidan. Estas técnicas incluyen el uso de alambres, clavos, placas y tornillos como método de fijación interna. Otra técnica utiliza clavos en el hueso que atraviesan la piel y quedan ajustados a un dispositivo de fijación externa. Utilizar un yeso o entablillado de 2 a 6 semanas después de la cirugía. Cuando se extrae el yeso, realizar terapias para que la mano recupere la movilidad. Quizás se necesite un período de 3 meses o más para que la mano recupere toda su funcionalidad, en dependencia de la gravedad de la lesión. <br />Lesiones por Quemaduras en mano.<br />Definición.<br />Las quemaduras son lesiones causadas por agentes físicos, químicos y térmicos que lesionan la piel y otros tejidos acompañándose de un complejo síndrome humoral.<br />Causas más frecuentes.<br />Las quemaduras pueden ser causadas por calor seco (como el fuego), por calor húmedo (como vapor o líquidos calientes), por radiación, fricción, objetos calientes, el sol, electricidad o sustancias químicas.<br />Las quemaduras térmicas son las más comunes y ocurren cuando metales calientes, líquidos hirvientes, vapor o llamas entran en contacto con la piel. Suelen ser producto de incendios, accidentes automovilísticos, juegos con fósforos, gasolina mal almacenada, calentadores y mal funcionamiento de equipos eléctricos. Entre otras causas, se puede mencionar el mal manejo de petardos y los accidentes en la cocina, como puede suceder cuando un niño se sube a una estufa o toma una plancha caliente.<br />Factores de riesgo.<br />En el entorno habitual, doméstico, profesional o natural, podemos observar múltiples factores de riesgo. Entre los domésticos, por citar algunos, encontramos los calefactores de agua caliente regulados demasiado alto, el descuido con cigarrillos encendidos, el fuego para cocinar, radiadores o estufas, enchufes en mal estado, cableado eléctrico inadecuado o defectuoso... Los factores de riesgo más frecuentes en el ámbito laboral suelen ser por exposición a sustancias químicas, electricidad o radiación; y los naturales abarcan principalmente al sol y a los rayos.<br />Epidemiología.<br />Las quemaduras de mano representan uno de los accidentes más frecuentes, graves e incapacitantes que existen. Se estima que un elevado porcentaje, en torno al 85%, podía evitarse, ya que se deben a descuidos, en general domésticos. La población más afectada es de corta edad, niños y adultos jóvenes, en su mayoría.<br />Los niños menores de 4 años y los adultos de más de 60 años tienen una mayor probabilidad de complicaciones y muerte a causa de quemaduras graves.<br />En niños, las quemaduras de mano son producidas principalmente por líquidos calientes. Generando lesiones en su mayor parte de espesor parcial.<br />Las quemaduras por fuego, electricidad o apoyo en metales calientes son menos frecuentes pero suelen producir mayores daños.<br />Clasificación.<br />AFECTACIÓNASPECTOCURACIÓNGRADO 1Epidermis Eritema doloroso Edema Curación espontánea, sin cicatriz GRADO 2SUPERFIC.1/3 Sup dermis. Piel rosada dolorosa Ampollas Curación espontánea con cicatriz. PROFUNDA2/3 Prof. dermis Piel pálida +/- anestesiada. Escara. Curación lenta con cicatriz. Pérdida de pelo. GRADO 3Piel y anejos Escara seca Trombosis venosa, a través de la piel. Cicatriz +/- retracción articular, +/- necesidad de injerto de piel <br />1. Primer grado<br />Únicamente afecta a la capa superficial de la piel, epidermis. Se le puede llamar como eritema o también como epidérmica.<br />Consiste en un eritema doloroso probablemente subsecuente al edema de la zona. No se forman ampollas. Pocos días después aparece la descamación y es posible que deje zonas hiperpigmentadas. <br />Signos:<br />Enrojecimiento (Eritema)<br />Dolor al tacto<br />Edema leve <br />Cura espontáneamente al cabo de 3-4 días, sin cicatriz o con cicatriz mínima.<br />2. Segundo grado<br />Afectan siempre y parcialmente a la dermis. A éstas se las puede llamar como dérmica o flictena.<br />Pueden ser superficiales o profundas de acuerdo con la profundidad del compromiso dérmico. <br />a) Las superficiales: afectan a epidermis y cara superior de la dermis, con formación de ampollas y exudación de suero. La superficie quemada es uniformemente rosada, se blanquea con la presión, es dolorosa y extremadamente sensible a los pinchazos.<br />El daño superficial cura espontáneamente en tres semanas a partir de elementos epidérmicos locales, folículos pilosos y glándulas sebáceas con muy poca, sí alguna cicatriz. <br />b) Las profundas: afectan a los dos tercios más profundos de la dermis. La superficie quemada tiene un aspecto pálido, se palpa indurada o pastosa y no se blanquea con la presión; algunas áreas pueden estar insensibles o anestesiadas al pinchazo. <br />Algunos anexos epidérmicos indemnes pueden producir epitelio suficiente como para que tenga lugar la cicatrización muy lenta de la herida, pero apenas luego de un lapso muy prolongado. Este tipo de cicatrización se acompaña de fibrosis en grado considerable.<br />Se forma una escara firme y gruesa y la cicatrización es lenta. Puede demorar más de 35 días en curar completamente. Estas quemaduras curan con cicatrización severa y pueden asociarse con pérdida permanente de pelo y glándulas sebáceas. <br />Signos:<br />Fuerte enrojecimiento de la piel<br />Dolor<br />Ampollas (Flictenas)<br />Apariencia lustrosa por el líquido que supura<br />Posible pérdida de parte de la piel<br />Hipersensibilidad al aire<br />Aumento de la permeabilidad vascular (edemas) <br />3. Tercer grado<br />Una quemadura de tercer grado penetra por todo el espesor de la piel, y destruye el tejido. Se compromete la capacidad de regeneración. Se la puede llamar necrosis.<br />Signos:<br />Pérdida de capas de piel<br />A menudo la lesión es indolora, porque los nervios quedan inutilizados (puede que el dolor sea producido por áreas de quemaduras de primer grado y segundo grado que a menudo rodean las quemaduras de tercer grado)<br />La piel se ve seca y con apariencia de cuero<br />La piel puede aparecer con manchas blancas o negras<br />Ruptura de piel con grasa expuesta<br />Edema<br />Superficie seca<br />Necrosis<br />Sobreinfección <br />No deja nada capaz de curación por sí misma. En este tipo de lesión después de extirpar los tejidos destruidos se debe aplicar a la herida piel nueva, por lo general en forma de injerto, para permitir la cicatrización. <br />Implican destrucción completa de todo el espesor de la piel, incluyendo todos sus apéndices o anejos cutáneos, y afectando a la sensibilidad. Aparece una escara seca, blanquecina o negra que puede tener un techo como el del cuero seco o ser exudativo. El signo patognomónico es la trombosis venosa visible a través de la piel. Dejan siempre cicatriz en la zona y a veces requieren injertos cutáneos. Al estimar la profundidad de las quemaduras, debe recordarse que la lesión puede evolucionar durante las primeras 24-48 horas y que durante este periodo la presencia de edema hace extremadamente difícil tener la absoluta certeza sobre la profundidad real de la injuria; en estos casos, es útil la exploración al dolor por pinchazo (prueba del pinchazo). Además, la isquemia y la infección pueden transformar una quemadura superficial en una lesión más profunda de todo el espesor. Las cicatrices que dejan son irregulares con partes atróficas y otras hipertróficas o queloideas. Pueden ser origen de contracturas en las articulaciones y, muy ocasionalmente, ser la base de un carcinoma epidermoide muchos años tras su aparición.<br />4. Cuarto grado<br />Hay daños de músculos y huesos. Suelen presentarse en quemaduras por frío extremo y congelación. Puede desembocar en necrosis y caída de las extremidades (brazos o piernas)<br />Clínica (signos y síntomas).<br />AmpollasAmpollas <br />Dolor (el grado de éste no está relacionado con la gravedad de la quemadura, ya que las quemaduras más graves pueden ser indoloras)<br />Peladuras en la piel<br />Enrojecimiento de la piel<br />ShockShock: se debe observar si hay palidez y piel fría y húmeda, debilidad, labios y uñas azulados y disminución de la capacidad de estar alerta.<br />Inflamación<br />Piel blanca o carbonizada<br />Complicaciones.<br />La infección es la complicación más frecuente e importante, tanto por bacterias Gram positivas, Stafilococos y Streptococos, como Gram negativas. Las endo y exotoxinas de estas bacterias son fuente de shock. Por otro lado, la sobreinfección de las quemaduras complica y prolonga el proceso de cicatriz, pudiendo provocar un queloide, el cual, y dependiendo de la localización, puede dar lugar a retracciones de la piel con implicaciones mecánicas si están próximas a una articulación.<br />Tratamiento Médico. (Ortopédico y Quirúrgico).<br />Se debe tener en cuenta el mantenimiento de la circulación, la colocación adecuada del miembro, el movimiento precoz y la antisepsia local.<br />Escaratomía. Es una de las primeras maniobras fundamentales para mantener y mejorar la circulación de los dedos afectados. La escara puede producir una banda de restricción tensa ocluyendo la circulación distal, la escaratomía consiste en efectuar incisiones longitudinales de los tejidos del área en tensión que permitan la creación de aberturas y alivio de la presión interna. No es necesario recurrir a la anestesia, por lo general se realiza en quemaduras de espesor total, insensibles.<br />Colocación adecuada del miembro. Es esencial desde un principio en posición correcta la muñeca, la mano y los dedos, si se quieren evitar contracturas secundarias. La finalidad es la de mantener el equilibrio de los tendones largos en todo lo posible durante el tratamiento la cicatrización en una posición más corta que pueda limitar la movilidad articular.<br />Se debe tratar de colocar la muñeca en extensión de 20 a 30°.<br />La articulación metacarpofalángica debe estar en flexión, de alrededor 40 a 45°.<br />En lo que se refiere a las articulaciones interfalángicas proximales, la posición inicial debe ser de unos 30 a 40° de flexión, que se podrá aumentar más adelante.<br />Uno de los métodos es la construcción de férulas externas adaptadas individualmente, hechas con material termoplástico. Usándolas directamente por encima de los apósitos y vendajes, y se pueden remodelar continuamente. (Por ejemplo: aumentar flexión en metacarpofalángicas progresivamente desde 45 a 90°)<br />Otra alternativa es la fijación interna por medio de alambres Kirschner.<br />Existen aparatos para la fijación externa los huesos, útiles cuando se lesionan ambas caras de la mano.<br />Movimiento precoz. La intervención del fisioterapeuta en los primeros momentos del tratamiento de la quemadura contribuirá a mantener condiciones óptimas a las articulaciones y ligamentos. Dichos movimientos serán pasivos en quemaduras grandes y activos en quemaduras parciales que no requieran intervención quirúrgica. El uso de analgésicos adecuados facilitará dicho movimiento durante las primeras fases dolorosas.<br />Antisepsia local. La finalidad de los antisépticos tópicos es reducir la contaminación bacteriana de la superficie de la mano, hasta el punto de evitar en gran medida o prevenir la infección invasora de la herida.<br />Factores de decisión. Generalmente en quemaduras superficiales no está indicada la escisión. Esta herida, protegida convenientemente con antisépticos curará en el curso de 12 a 14 días. Por otro lado, una quemadura profunda de espesor parcial o total debe ser escindida y cubierta con injerto tan pronto como lo permita el estado general del paciente. Los dedos no viables obligan a decidir si deben amputarse o no. En general, se los deberá dejar el mayor tiempo posible antes de extirparlos o dejar que se produzca autoamputación.<br />Tratamiento Kinésico.<br />Férulas específicas.<br />MANO TRAUMATICA: LESION NERVIOSA<br />Epidemiologia: <br />Las lesiones en los nervios están involucradas en un número significativo de las admisiones a los hospitales. Si bien la mayoría de estas lesiones afectan a pares dentro de la cabeza y la columna vertebral, el 5-10% de los pacientes se encuentran para tener una neuropatía periférica, ya sea en forma aislada o en combinación con otras lesiones. Estas lesiones ocurren con más frecuencia en hombres que en mujeres, con una razón hombre / mujer de 2.2:1. También son más frecuentes en la mano dominante, muy probablemente como resultado de propuestas de resolución reflexiva de protección. Cuando los investigadores observaron los nervios individuales del brazo, se encontraron con que los nervios digitales fueron dañadas con más frecuencia, seguido por el nervio mediano, el nervio cubital, y, por último, el nervio radial. <br />Definición: puede ser definida como un defecto que resulta en una interrupción de un nervio, de tal manera que ya no puede transmitir un potencial de acción.<br />Clasificación <br />El esquema propuesto por seddon en 1843 utiliza los términos de neuropraxia, axonometsis y neurometsis para describir la gravedad. <br />Neuropraxia (no función del nervio) , es la forma mas leve de lesión , corresponde a una lesión de primer grado y por lo general implica desmielinizacion sin interrupción del axón y la degeneración. La pérdida transitoria de la función hasta que se produce la remielinizacion. Tiene un tiempo relativamente corto de recuperación, y se espera la función completa sin la intervención de 12 semanas después de la presentación. Ejemplos: parálisis de prensión, como los que resultan de un torniquete o de dormir con la presión sobre un nervio.<br /> <br />Axonotmesis (cote del axón) en ocasiones se agrupa con neuropraxia , describe la situación en la que los axones , la mielina , y las estructuras internas del nervio se interrumpen, mientras que las estructuras externas se mantienen intactas. Estas lesiones suelen ser consecuencias de situaciones en la que la tracción supera las estructuras internas inelásticas, pero deja intacto el epineuro elástico.<br />Lesiones de segundo grado son aquellas en las que solo los axones de los nervios se rompen, dejando el endoneuro y el resto del nervio intacto. Debido a que el endoneuro está intacto se espera poco tejido cicatrizal. El nervio plenamente debería regenerar, con completa función motora y sensitiva.<br />Las lesiones de tercer grado el daño de los axones y el endoneuro , mientras el perineuro y epineuro están intacta. Esto deja a la barrera sangre- nervio intacta, pero proporciona una cama desordenada a través de la cual los axones pueden viajar. Esto puede resultar en mala dirección del axón y potencialmente debilitante.<br />Afortunadamente, la organización del nervio se encuentra en gran escala con la continuidad fasicular, la regeneración del nervio puede ser lenta debido a la infiltración de tejido cicatrizal o un menor número de axones.<br />La peor forma de daño nervioso cerrada, es la de cuarto grado, que implica un daño en toda las estructuras excepto en la cubierta epineural. Hay una alteración en la barrera hemato- nerviosa y la regulación de electrolitos en el espacio del nervio. Esto deshabilita los axones intactos que no pueden realizar la conducción nerviosa y es posible la desorganización en la regeneración de axones. , y la intervención quirúrgica es necesaria para restablecer la función. Estas lesiones son el resultado de lesiones por tracción o estiramientos muy graves. <br />Neurotmesis (corte del nervio) es el tipo de lesión más grave y corresponde a una lesión de quinto grado. Hay una interrupción en la continuidad de los axones y todas las estructuras incluido el epineuro. Es fácil de diagnostica ya que usualmente involucra una herida abierta. La reparación quirúrgica es necesaria para cualquier recuperación de la función. <br />Más recientemente se describe un sexto grado que se caracteriza por la mezcla de las conclusiones anteriores, que se produce con bastante frecuencia y de otro tipo, son conocidos como neuromas en continuidad. Este tipo de lesión tiene un patrón mixto de la regeneración con la recuperación completa de las de primero y segundo grado y el fracaso de la recuperación en la zona de cuarto y quinto grado. Esto hace difícil porque forman neuromas que deben ser disecados y reparados. <br />Etiología: <br />Causas:<br />Caídas<br />Colisión<br />Accidentes de vehículo<br />Alta velocidad de misil<br />Luxaciones<br />Laceraciones<br />Aplastamiento<br />Tracción<br />Fisiopatología: <br />Dependiendo del tipo de lesión, la respuesta es diferente, pero todavía un tanto predecible. Si el axón está a salvo, como en lesiones de primer grado, la conducción se interrumpe debido a la desmielinización, pero lo que debe volverse cada vez que el estímulo se retira agravantes y las capas de mielina son restaurados Si el axón, o más, se secciona, causando una lesión de segundo a quinto grado, la respuesta tiene 2 fases principales, la degeneración y la regeneración, y toma mucho más tiempo. <br />La primera fase de la lesión axonal, degeneración, se conoce como degeneración desde su descripción de Waller en 1850. Tras la lesión, se producen cambios en el axón, cuerpo celular, y la célula de Schwann que cubre el nervio para ayudar a preparar para la regeneración. Distalmente, el axón comienza a desintegrarse y la apoptosis, la liberación de las vesículas de citosol y orgánulos. Este mismo proceso se produce proximalmente, aunque el grado varía con la gravedad de la lesión y finalmente es detenido por el proceso de regeneración local. Las células de Schwann y los macrófagos que migran a través de los vasos locales limpian los restos apoptóticos, y se crean largos tubos, endoneural limpios. <br />Una vez que los restos se ha quitado y los macrófagos han regresado a la circulación periférica, las células de Schwann empiezan a proliferar y se organizan en columnas que se encuentran dentro de los tubos endoneurales, creando así lo que se conoce como las bandas de Bunger.Mientras que la porción distal del nervio está siendo limpiado y preparado para la reinervación, las porciones proximales de las neuronas están pasando por un proceso de regeneración. Inmediatamente después de la lesión, el cuerpo de la célula se hincha, el núcleo se convierte en hipocrómicos, y la producción de ARNm y proteínas es mucho mayor. Estos productos son transportados por el axón, proporcionando el material y la energía para la elongación del nervio de la extremidad distal. Mientras que el cuerpo de la célula está ocupada haciendo las materias primas, al final del axón recién cortada comienza a brotar, en un principio el envío de los procesos transitorios axonal que se retraen y se sustituye por más filopodios permanentes que contienen un citoesqueleto y son coronadas por una región amplia conocido como el cono de crecimiento . <br />El cono de crecimiento ha demostrado ser el sitio de la elongación de los axones y es el lugar de la selectividad. Esta estructura envía muchos procesos pequeños que buscan marcadores específicos, que influyen en el axón en sus movimientos para seleccionar preferentemente tejido neural e incluso presentan una preferencia por los tubos endoneurales que tienen la misma función.<br />Esto ayuda a preservar la función, pero no es suficientemente específico como para recrear inervaciones idénticas a las que existían antes de la lesión.<br />Si el nervio está demasiado lejos, los axones no se siente fuertemente atraída por el extremo distal y, finalmente, se detiene el avance, que resulta en un neuroma Si el nervio está demasiado cerca, los axones no pueden mostrar la especificidad de la función, causando graves patrones aberrantes de la inervación a nivel de órganos diana.<br />Dependiendo de la severidad de la lesión, el muñón proximal del axón puede haber retraído. Por lo general, mayores retracciones se produce con lesiones más graves, y la regeneración del axón requiere más tiempo para llegar a la brecha del nervio. Además, existe la posibilidad de que las demandas metabólicas puesto en el celular para la regeneración exceden las capacidades de la célula, llevando eventualmente a la atrofia. <br />Si existen grandes diferencias, por lo general las mayores de 15-30 mm, no se puede cruzar de manera fiable mediante los axones. Esto suele deberse a la proliferación de las células de Schwann y los fibroblastos crecen entre los extremos del nervio seccionado y forma un bloqueo físico. Por otra parte, si el tejido adecuado no se encuentra dentro de una distancia determinada, los brotes axón dejar de proliferar y tomar residencia en el tejido no neural, formando un neuroma.<br />Examen físico:<br />El examen físico debe centrarse en determinar el nivel de lesión de los nervios y debe tratar de diferenciar parcial de lesiones completas. Esto puede ser difícil si el paciente no es plenamente coherente. El examen debe incluir una evaluación de motor y de una evaluación sensorial. Estas pruebas deben realizarse en una forma muy detallada para que los datos exactos se encuentran a la ayuda con el diagnóstico<br />La evaluación de motor debe incluir pruebas para determinar la amplitud del movimiento, la funcionalidad, y la fuerza en los músculos inervados por el nervio. Cada nervio debe ser examinado individualmente utilizando movimientos aislados tanto como sea posible. <br />El nervio mediano inerva los músculos extrínsecos e intrínsecos de la mano. <br />La función motora extrínseca mediana puede ser probado con la flexión del dedo índice en las articulaciones interfalángicas distales y proximales, la flexión del pulgar en las articulaciones interfalángicas, y la flexión radial de la muñeca. <br /> La inervación intrínseca medio de la mano se puede probar con abducción del pulgar. <br />El nervio cubital también tiene extrínsecos e intrínsecos componentes <br />La musculatura extrínseca cubital pueden ser evaluados utilizando la flexión interfalángica proximal del dedo meñique y flexión cubital de la muñeca. <br />Los músculos intrínsecos de la mano, los interóseos, se utilizan para probar la inervación intrínseca. Todos los movimientos se pueden comparar bilateramentel para la fuerza y rango de movimiento. La funcionalidad de inervación de los músculos puede ser probado con movimientos complejos, como torcer o manipular objetos diversos. <br />La evaluación sensorial se utiliza para probar la sensación básica de protección y la discriminación de 2 puntos (2PD) y para definir todas las áreas de parestesia. <br />El nervio radial se suministra la cara dorsal radial de la mano y el primer espacio interdigital. Los suministros del nervio mediano con el dedo índice, pulgar y la palma proximal cerca de la eminencia tenar a través de la rama cutánea palmar. <br />El nervio cubital inerva el lado cubital de la mano y el dedo meñique También suministra a la región cubital dorsal de la mano a través de la rama cutáneo dorsal del nervio cubital. Los nervios digitales se encuentran adyacentes al pliegue de flexión interfalángica distal y el suministro de las zonas adyacentes, pero no la punta de los dedos. <br />Tratamiento quirúrgico: <br />Quirúrgicamente, la forma más favorable de la reparación es la aproximación de extremo a extremo. Este tipo de cirugía está indicada en transección agudo, en el que los extremos del nervio se puede identificar, son relativamente intacto, y están lo suficientemente cerca de una aproximación sin tensión. Si la lesión es proximal,es mejor la reparación fascicular para reconstituir las vías interrumpidas. Distalmente, donde los axones se agrupan más o menos por su función y los nervios son mucho más pequeños, reparación endoneural puede ser suficiente. <br />En situaciones en las que la herida es más compleja, por ejemplo con un trauma de aplastamiento, lesiones por quemadura, o no cierre de extremo a extremo que hacen las necesidades de la resección y reparación, los métodos alternativos se puede aconsejar. Heridas por aplastamiento en general, crear una brecha bastante grande nerviosas que no se puede cerrar sin que la coaptación bajo tensión considerable. Algunos han sugerido que en la parte superior del brazo, una brecha neurálgico de 4-5 cm de requiere el cierre por injerto. <br />Lesión por compresión vasculo nerviosa<br />Epidemiologia: <br />Estas patologías constituyen uno de los motivos más frecuentes en los servicios de cirugía platica y reparadora y/o unidades de cirugía de la mano y tiene una indudable repercusión social, económica y laboral, ya que , a pesar de no poseer suficiente s datos científicos para establecer claramente una relación causal entre determinadas actividades profesionales y el desarrollo de estas patologías , legalmente se está considerando cada vez mas como las responsables de estos síndromes.<br />El síndrome de túnel carpiano es la neuropatía periférica por atrapamiento más frecuente, afectando hasta a un 3% de la población general, con una mayor incidencia en mujeres entre las décadas cuarta y sexta de la vida.<br />Definición: <br />Es el trauma crónico compresivo, de aparición lenta e insidiosa, en la cual el daño aumenta con el aumento de la compresión, que a su vez produce alteraciones vasculares locales que aumentan la compresión nerviosa.<br />FISIOPATOLOGIA <br />Causas:<br />traumatismo por compresión mecánica<br />traumatismos por tracciones mínimas en zona donde hay adherencias <br />traumatismo por tracción excesiva<br />El desarrollo de estas alteraciones sería el siguiente: <br />• Obstrucción del retorno venoso que produce congestión o éxtasis venoso <br />• Lesión anoxica directa que incrementa la permeabilidad <br />• Edema en el tejido endoneural, con aumento de presión en el espacio intrafascicular, que incrementa el efecto de la compresión original <br />Si se incrementa la compresión o el edema persiste durante u periodo prolongado tiene lugar una proliferación de fibroblastos dentro del nervio y previamente un proceso de desmielinizacion. Si la causa persiste, se puede llegar a una fibrosis que origina segmentos nerviosos anoxicos, al estar impedida la circulación y el intercambio de nutrientes entre al plexo vascular y las fibras nerviosas. Cuando una porción de axon sufre isquemia, con una pequeña reducción del flujo sanguíneo del 30-50% de lo normal, la reducción de la fosforilacion oxidativa y de la producción de ATP hace que disminuya la eficacia de la bomba de Na, el sistema de transporte axoplasmico y la integridad de la membrana celular y como consecuencia existe una disminución o perdida en la transmisión a lo largo de la fibra nerviosa. <br />Parece que la lesión primaria en neuropatías por compresión es un compromiso vascular en un segmento del axon, que se vuelve isquémico, total o parcialmente, por cambios en la posición anatomía local o en la presión interna y que reacciona a través de unos mecanismos vasculares, alterando el equilibrio iónico del entorno y más adelante incrementando la presión interna normal del tronco nervioso con la intensidad suficiente para explicar el aumento de los cambios vasculares y el deterioro de la función normal del nervio. <br />Factores de riesgo : <br />Diabetes<br />Insuficiencia renal<br />Acromegalia<br />Mieloma múltiple<br />Hemofilia<br />Lepra<br />Artritis reumatoidea<br />Actividad profesional<br />Las principales consultas por compresión a nivel de la mano son:<br />Guyon:<br />Etiología: <br />Son múltiples las causas de compresión del nervio cubital en el canal de Guyon entre ellas: tumores, variedades o anomalías anatómicas, secuela de artritis reumatoidea u osteoartritis, lesiones vasculares y neuropatías o miopatías asociadas con el síndrome del túnel del carpo, también puede existir compresión nerviosa a ese nivel por edema secundario a infección, como secuela de quemadura y por iatrogenia por la mal posición de una transferencia tendinosa.<br />Evaluación clínica<br />La presencia de entumecimiento, hormigueo y ardor en el territorio sensitivo de los pulpejos y palma de los dedos meñique y anular, debe hacernos investigar en el paciente antecedentes de trauma, actividades, ocupaciones deportivas que obliguen a realizar hiperflexión o hiperextensión de la muñeca, y afecciones sistémicas como la osteoartritis o de la artritis reumatoidea.<br />El examen físico incluye la investigación de masas, lesiones pulsátiles con previo trauma y deformidades de la muñeca, debe investigarse la sensibilidad con el test de micro filamentos y de dos puntos de discriminación, que en caso de compresión estarían alterados. El test de Allen tanto en la muñeca como en los dedos es necesario para descartar una lesión arterial. El test de Tinel es positivo fuerte si existe compresión nerviosa.<br />Tratamiento<br />El método de tratamiento depende de la etiología y duración de la compresión nerviosa. Compresiones producidas por actividades ocupacionales y cuando son de comienzo, pueden ser tratadas:<br />Tratamiento conservador:: medicamentos antinflamatorios e inmovilización de la muñeca en neutro por pocas semanas. <br />Quirúrgicamente: Casos severos en los cuales ya existen evidencias tanto clínica como electromiográfica de compresión nerviosa, la conducta adecuada es la quirúrgica, en especial en aquellos casos donde existe la sospecha de masas que comprimen el nervio o donde ha existido un trauma con fracturas en la vecindad del canal de Guyón.<br />Cuando la compresión es causada por edema o secuela de quemaduras, debe intervenirse para descomprimir el nervio cubital al igual que en artritis reumatoidea. En casos de lesiones vasculares tanto pseudoartrosis como trombosis de la arteria cubital, es factible la extirpación de la arteria lesionada y con técnicas microquirúrgicas realizar un injerto venoso para darle continuidad a la arteria.<br />Tratamiento Kinésico:<br />Síndrome de túnel carpiano:<br />La causa de la compresión del nervio mediano a nivel de la muñeca que produce el síndrome del túnel carpiano (STC), es una sea discrepancia entre el contenido del canal carpiano y el tamaño del canal.<br />La causa más común de compresión del nervio a nivel del canal carpiano, además de la estrechez congénita del canal óseo, es la proliferación inespecífica de la sinovial que rodea los flexores de los dedos adyacentes al nervio mediano, de las mujeres menopáusicas.<br />Patogénesis<br />Es el producto de varios factores de trauma a nivel de las fibras nerviosas que incluyen: tracción, fricción y compresión repetitiva.<br />Los troncos nerviosos pasan a través de espacios anatómicos estrechos durante su trayecto, y son estructuras que necesitan y tienen cierta movilidad en esos canales, en especial cercanas a las articulaciones, pero un edema allí localizado, o la ocupación de ese espacio por otro elemento produce con ese mínimo movimiento, irritación, micro hemorragias y luego cicatriz que produciría la compresión nerviosa.<br />La severidad de la compresión nerviosa tanto aguda como crónica depende de la magnitud y de la duración de la compresión, y esto es importante para la recuperación tanto motora como sensitiva, aunque haya sido descomprimido el nervio quirúrgicamente, ya que no solamente hay un factor mecánico, existe un factor vascular más importante, la circulación intraneural, que algunos autores (14) consideran que el estasis vascular secuela de la compresión posteriormente produce fibrosis intraneural, y en su defecto será más difícil la recuperación total con su presencia, aún después de la descompresión quirúrgica.<br />Manifestaciones clínicas<br />Los síntomas clásicos que el paciente refiere y que permite las sospechas de esta afección son: dolor, adormecimiento y entumecimiento, hormigueo y una sensación de ardor en el territorio de inervación del nervio mediano (pulgar, índice, medio y la mitad radial del anular) debido a la isquemia del nervio en el sitio de la compresión, y que de día el bombeo sanguíneo producido por las contracciones musculares disminuye el estasis venoso, generalmente esta afección es bilateral.<br />Tratamiento<br />El tratamiento del STC ha sido estandarizado desde hace unos cuantos años, pero aún siguen existiendo controversias en algunos factores. Puede ser :<br />Tratamiento conservador; o el tratamiento quirúrgico que en última instancia si existe la compresión debe ser el indicado, y no esperar que se forme una fibrosis intraneural.<br />Tratamiento conservador<br />Está indicado en pacientes, en la cual los síntomas son muy intermitentes, no existen hallazgos evidentes clínicamente y la electromiografía está en los límites de la patología.<br />Este tratamiento conservador consiste en:<br />1. Darle indicaciones a los pacientes que eviten las condiciones que hacen aumentar la compresión del nervio, en especial la flexoextensión de la muñeca ya que en estos movimientos disminuyen el espacio del canal carpiano.<br />2. Inmovilizar la muñeca en neutro con una muñequera o con una férula por un período mínimo de tres semanas.<br />3. Antinflamatorios no esteroideos vía oral.<br />4. En ocasiones y cuando la crisis es aguda podría infiltrarse esteroides que no tengan cristales dentro del canal carpiano, esto es efectivo para aclarar el diagnóstico en las etapas de comienzo ya que la infiltración mejora la crisis pero está totalmente contraindicado en caso de que exista atrofia de la eminencia tenar, o con alteraciones de la sensibilidad. <br />Tratamiento quirúrgico<br />La descompresión quirúrgica es el método propicio que debe realizarse en caso de la existencia de un STC definitivo, no en embarazadas ni en insuficiencia renal, ni en hipotiroidismo, ya que en estas afecciones el tratamiento de su enfermedad de base o al término del embarazo hace mejorar o desaparecer los STC.<br />Sin embargo, la cirugía del STC clásicamente con incisión amplia, demanda conocimientos precisos y alta delicadeza, su indicación está dada en las fallas del tratamiento conservador y en la evidencia la atrofia de la eminencia tenar.<br />La técnica clásica de larga incisión está indicada en la sospecha de masas dentro del canal carpiano, en artritis reumatoidea que simultáneamente hay que realizar una sinovectomía de la sinovitis artrítica; en atrofia evidente y casi total de la eminencia tenar. <br />Tratamiento Kinésico: <br />Ruptura de Tendones de la Mano<br />Definición<br />Solución de continuidad a nivel del tendón De acuerdo a su ubicación se pueden clasificar en proximales o miotendíneas, en zona crítica o intratendinosas y en distales o insercionales.<br />Causas<br />Se debe a lesiones corto-punzantes y menos frecuentes por traumatismos cerrados, en el caso de los tendones flexores de la mano. En el caso de los tendones extensores, su causa es por lesiones cortantes con vidrios y cuchillos, como también por traumatismos cerrados como ocurre en un golpe directo. Por microtraumas repetidos y sobreuso son las causas más frecuentes en trabajadores manuales. Las lesiones de los tendones pueden ocurrir debido a las infecciones, trauma o la ruptura espontánea.<br />Factores de Riesgo<br />Artritis reumatoide (AR) de larga evolución. Existen varios factores de riesgo ya que las lesiones de la mano suceden tanto en el hogar, como pueden presentarse en forma de accidentes de trabajo. En el hogar la falta de cuidado en el manejo de objetos cortantes en la cocina (cuchillos, tijeras, abrelatas, procesadores de alimentos, etc.) o en el jardín (machetes, cortadoras de pasto, etc), son causa de lesiones tanto en niños como en adultos. En la industria, la falta de capacitación en las labores que requieren manipulación de máquinas especializadas (tornos, guillotinas, prensas, etc) y así como el no usar guantes protectores, también son causa frecuente de accidentes en que se ve involucrada la mano.<br />Epidemiología<br />Todos los años se producen millones de lesiones en las manos, llegando a ocupar del 15 al 20% de todas las lesiones corporales, y representando del 30 al 40% de las indemnizaciones industriales anuales totales en los Estados Unidos.<br />Clasificación<br />En la mano se han definido unas zonas topográficas por donde discurren los tendones flexores con características especiales en cada una que influyen en el diagnóstico, tratamiento, rehabilitación, pronóstico y resultado final. Estas zonas adoptadas por la Federación Internacional de Sociedades de cirugía de la Mano, dividen el trayecto en cinco zonas:<br />Zona 1: comprendida entre la inserción del tendón flexor profundo (FDP) en la falange distal y la inserción del tendón flexor superficial (FDS) en la mitad palmar de la falange media. En esta zona se encuentra dentro de la vaina tendinosa de los flexores solamente el flexor digitorum profundus FDP y una lesión completa se manifiesta clínicamente por la incapacidad del paciente para flejar activamente la falange distal.<br />Zona 2: es la zona comprendida entre la inserción del tendón flexor digitorum sublimis o superficialis (FDS) en el tercio medio de la falange media y el comienzo de la vaina flexora a nivel del cuello de los metacarpianos. Es la llamada, por el padre de la cirugía de la mano, Sterling Bunnell como la quot;
tierra de nadiequot;
. Allí se encuentran los dos tendones flexores deslizando por el túnel osteofibroso o vaina digital rodeados de una envoltura sinovial, que favorece su deslizamiento y provee nutrición por imbibición a los mismos.<br />El túnel osteofibroso cuya función es mantener los tendones contra el esqueleto, cerca del eje de flexión para la eficiencia mecánica de la flexión y evitar el efecto de cuerda de arco, está conformado por unas poleas anulares y unas cruciformes y recubierto en su interior por una membrana sinovial.<br />Las poleas anulares son la A1, de longitud promedio 8 mm y ubicada sobre la articulación metacarpofalángica; la polea A2, de longitud promedio 17 mm y localizada sobre la diáfisis de la falange proximal; la polea A3, ubicada sobre la placa palmar de la articulación interfalángica proximal; A4, sobre la diáfisis de la falange media y A5 sobre la placa palmar de la articulación interfalángica distal.<br />Las poleas cruciformes, a diferencia de las poleas anulares, son colapsables, lo cual permite la disminución de la longitud del túnel osteofibroso, condición indispensable para que la flexión del dedo pueda ocurrir. Estas poleas cruciformes son: C1, entre A1 y A2, a nivel del cuello de la falange proximal, C2 entre A3 y A4 en la parte proximal de la falange media, C3 entre A4 y A5 en el cuello de la falange media.<br />Las poleas anulares A2 y A4 son las más importantes biomecánicamente y siempre deben ser conservadas o reconstruidas cuando han sido lesionadas.<br />Un paciente con una lesión completa en esta área presenta incapacidad para flejar el dedo tanto a nivel de la articulación interfalángica distal por compromiso del FDP y de la interfalángica proximal por compromiso del FDS. Por lo estrecho del túnel osteofibroso y las características de la irrigación es la más compleja de reparar y con mayor índice de complicaciones y secuelas.<br />Zona 3: ubicada entre el comienzo del túnel osteofibroso en el cuello de los metacarpianos y el borde distal del ligamento transverso del carpo, es decir, en la palma de la mano. En esta zona además de los flexores se encuentra la inserción proximal de los músculos lumbricales en el flexor digitorum profundus; los arcos vasculares superficial y profundo y las divisiones terminales de los nervios mediano y cubital. Una lesión en esta zona puede comprometer además de los flexores alguna de estas estructuras que, por lo tanto, deben ser también reparadas.<br />Zona 4: es la correspondiente al ligamento transverso del carpo, es decir, la zona del túnel carpiano. Este ligamento una verdadera polea de reflexión cubre 9 tendones flexores y superficialmente el nervio mediano. El abordaje, para la reparación de las lesiones en esta área, incluye la sección del ligamento transverso. Las lesiones de los tendones flexores en esta área incluyen casi inevitablemente la lesión del nervio mediano.<br />Zona 5: se extiende desde su límite distal a la entrada del túnel carpiano con el borde proximal del ligamento transverso hasta la unión musculotendinosa en la unión del tercio medio con distal del antebrazo. En esta zona los tendones flexores de los dedos tienen un amplio recorrido, entre 60 y 70 mm y están acompañados de los tendones flexores de la muñeca (flexor carpi radialis FCR, flexor carpi ulnaris FCU y palmaris longus PL); de los nervios mediano y cubital; y las arterias radial y cubital. Estructuras que deben ser evaluadas y reparadas cuando están lesionadas.<br />Clínica (Signos y Síntomas)<br />Deformidad<br />Dolor<br />Dificultades para mover la articulación. <br />Inflamación. <br />Tratamiento quirúrgico <br />La reparación de los tendones sigue siendo un desafío quirúrgico debido a la estructura del tendón. La reparación de un tendón puede clasificarse como primaria, primaria retrasada o secundaria. La reparación primaria de una lesión aguda normalmente se completa dentro de 24 horas tras la lesión. La reparación primaria se realiza unos pocos días después de la lesión, pero mientras todavía haya una abertura en la piel de la herida. Las reparaciones secundarias pueden realizarse de dos a cinco semanas o más tarde después de la lesión. Las reparaciones primarias suelen consistir en la corrección quirúrgica directa de la lesión, mientras que las reparaciones secundarias pueden incluir injertos de tendones (insertar tendones de otras partes del cuerpo en lugar del tendón dañado) u otros procedimientos más complejos. <br />Complicaciones<br />Compresiones nerviosas (túnel carpiano, neuritis del cubital.).<br />Tenovaginitis estenosante de tendones.<br />Sudeck<br />Artrosis.<br />Osteoporosis.<br />La rotura del tendón extensor en su zona de inserción distal a nivel de la base de F3, provoca la caída de la falange distal constituyendo el cuadro clínico de Mallet-Finger. La rotura de la banda central extensora post-traumática en la base de de F2 provoca deformidad en Boutonniere: Rotura o avulsión del extensor de los dedos sobre la IFP. El dedo adopta la postura de flexión de las IFP e hiperextensión de la IFD. Las lesiones de los tendones extensores que se encuentran distal a la articulación metacarpofalángica se conocen como: <br />Dedo en martillo (mallet finger) <br />Deformidad del botonero (Boutonniere) <br />Deformidad en cuello de cisne. <br />Se interrumpe el mecanismo extensor a nivel distal de la IFP que produce una hiperextensión de la IFP y un hiperflexión de la IFD. El uso de férula para corregir la deformidad suele ser inefectiva.<br />Tratamiento Quirúrgico<br />En el tratamiento se han de tener en cuenta una serie de factores: edad del paciente, estado general, tipo de herida, tiempo transcurrido desde la lesión, estado de los tejidos vecinos (nervios, vasos sanguíneos o existencia de fracturas); zona lesionada y número de tendones seccionados.<br />Las principales técnicas de tratamiento, además de la sutura primaria o tenorrafia primaria, serían:<br />- Injerto tendinoso con inducción de vaina tendinosa mediante prótesis de silicona (espaciador de tendón o prótesis de Hunter)<br />- Transferencias tendinosas, sobre todo en casos con lesiones neurológicas asociadas.<br />Tras la realización de la sutura es necesario un período de inmovilización, con el fin de proteger la tenorrafia de la acción de la musculatura antagonista, seguido de un período de movilización progresiva y rehabilitación. Una revisión de Cochrane reciente concluye que no hay evidencias clínicas suficientes para definir una única estrategia de rehabilitación en este tipo de lesiones<br />Tratamiento Ortópedico<br />Tendones Extensores: Durante 3-5 semanas. Férula palmar, con la muñeca en ligera flexión y los dedos en extensión. No obstante, la tendencia actual es efectuar una reparación con sutura libre protegida (alambre de púas, Kleinert) que permite la movilización activa inmediata, dirigida y limitada.<br />Tendones flexores: inmovilización con ortesis de reposo durante 3-4 semanas, con la muñeca en ligera flexión dorsal y los dedos operados en flexón de 30 a 60º.<br />Complicaciones del Tratamiento de las Lesiones Tendinosas<br />La formación de adherencias (tenodesis) es la complicación más común en el tratamiento de las lesiones tendinosas. Los métodos para prevenir las adherencias pueden ser de tipo mecánico o de tipo biológico.<br />Los de tipo mecánico incluyen los protocolos de movilización postoperatoria, la conservación de los componentes de las vainas y poleas y el manejo atraumático del tendón y su vaina. Los métodos biológicos es un área en investigación.<br />Actualmente incluyen las barreras mecánicas contra la formación de adherencias y los moduladores de la cicatrización, tanto químicos como moleculares.<br />El reconocimiento precoz de las adherencias es fundamental para evitar su progresión y lograr buenos resultados clínicos. Se presenta pérdida de movilidad activa, aunque manteniendo una cierta movilidad residual. Tanto la RNM como la ecografía pueden ser útiles para el diagnóstico.<br />La liberación de estas adherencias se puede realizar por cirugía: tenolisis. Estaría indicada cuando el arco de movilidad no mejore en un plazo de tiempo, a pesar de un correcto tratamiento con férulas y movilización. No debe realizarse hasta que no exista una buena cicatrización de piel y tejido subcutáneo. Debe existir una contractura articular mínima con un arco de movilidad casi normal. Según un estudio, los mejores resultados de las tenolisis se obtiene cuando se realizan entres los tres y nueve meses después del primer tratamiento, en manos dominantes y en tendones extensores; los resultados fueron peores en caso de accidente laboral o más de dos intervenciones previas a la tenolisis.<br />Otras de las complicaciones es la rotura del tendón o fallo de sutura, generalmente en caso de retirada precoz de la inmovilización o rehabilitación inadecuada, aunque también puede estar en relación con una mala técnica quirúrgica el mal seguimiento del tratamiento por parte de los pacientes (retirada de la férula, levantar objetos pesados…) Según diferentes estudios, en el caso de los tendones flexores, la tasa de rotura oscila entre el 4 y el 5.7%.<br />Las contracturas articulares pueden deberse a diferentes causas: fibrosis cutánea, adherencias tendinosas, fracturas o lesiones vasculo nerviosas asociadas, roturas o cicatrices de la placa volar o contracturas de ligamentos colaterales.<br />También pueden ser debidas a movilización inadecuada y a la utilización de férulas de flexión dinámicas. En el caso de los tendones flexores, la tasa publicada de contracturas articulares es del 17%.<br />El dedo en resorte puede ocurrir tras una reparación tendinosa de tendones flexores, en relación con engrosamiento en la zona de la reparación.<br />La mano en cuadriga es la incapacidad de lograr la flexión completa por parte de los dedos no lesionados de la mano. Esta complicación se debe a un acortamiento del tendón del flexor profundo de los dedos en el dedo lesionado, lo cual afecta a la función del mismo músculo en el resto de los dedos.<br />La deformidad en cuello de cisne, que consiste en una hiperextensión de la articulación interfalángica proximal asociada a flexión de la interfalángica distal, es una complicación infrecuente. Esta en relación con rotura aislada del flexor común superficial y lesiones de la placa volar.<br />En el caso de los tendones flexores, la rotura de las poleas, provoca un tendón en cuerda de guitarra. Las poleas A2 y A4, situadas sobre la falange proximal y media respectivamente, juegan un papel fundamental en la movilidad y fuerza de los dedos. La rotura de una polea provoca un gran cambio en la eficacia del recorrido, fuerza y movilidad de los tendones.<br />La extensión paradójica de las articulaciones interfalángicas del dedo lesionado al intentar la flexión forzada o deformidad lumbrical plus, esta en relación con una función ineficaz o avulsión del flexor común profundo.<br />Entre las complicaciones que se pueden presentar en le tratamiento de las lesiones tendinosas esta la Distrofia simpática refleja, la cual puede aparecer en relación con cualquier traumatismo o tratamiento quirúrgico de la mano y que describimos más adelante.<br />Profesor Auxiliar de Cirugía (Consultante), Especialista de 2º Grado en Cirugía General, Hospital Luis Díaz Soto. Miembro del Grupo Nacional de Cirugía del MINSAP. http://www.sld.cu/galerias/pdf/uvs/cirured/lesiones_tendinosas.pdf<br />Tratamiento Kinésico<br />Inmovilización mediante tablillas o férulas:<br />Termoplástico, que pueden adaptarse a medida que el edema se reduce.<br />Dejar con menor contacto las zonas de rebordes óseos.<br />Cuando están colocadas para modificar el rango de movilidad deben ejercer una presión de baja intensidad, pero durante largos periodos de tiempo.<br />Posición adecuada de inmovilización:<br />Para evitar una rigidez en extensión de las MCF y para evitar una rigidez en flexión de las IF en aquellas situaciones en las que se dé un edema que impida la movilización en el ROM completo.<br />La posición adecuada de inmovilización es de 30º de extensión de muñeca, MCF en flexión y las IF en extensión.<br />Control del edema mediante:<br />Elevación.<br />Compresión (vendaje autoadhesivo, guantes de compresión,...).<br />Buena posición de inmovilización.<br />Masaje (pequeñas presiones circulares evitando la zona de las heridas abiertas durante 10 - 15 minutos).<br />Ejercicios (tras el masaje).<br />Ejercicios de mano: son esenciales para recuperar el ROM, junto con el control del edema y el entablillado.<br />Movilizaciones no forzadas:<br />Pueden aumentar el edema, la inflamación y el dolor.<br />Tienen que ser indoloras y trabajando los movimientos accesorios articulares (deslizamientos, rotaciones, decoactaciones, apertura de espacios).<br />Tratar las articulaciones rígidas hasta el límite del dolor y movilizar de manera que se produzca poca intensidad de dolor tras el tratamiento.<br />Tras la sesión de fisioterapia el paciente debe percibir que hay una ganancia articular y que puede seguir trabajando en casa.<br />La cinesiterapia activa asistida se utiliza mientras exista debilidad o cuando le falta confianza al paciente para movilizar por sí solo.<br />Ejercicios de potenciación: <br />Mediante las AVD mejor que con ningún dispositivo específico. Una vez la mano se reincorpore a las actividades normales está siendo constantemente ejercitada.<br />Hay que asegurarse qué actividades como comer, vestirse, abrir puertas, escribir,... están siendo realizadas con un patrón normal de movilidad.<br />Pueden ayudarse con pelotas para el trabajo de la mano, que pueden ser de goma, de silicona y de distintas resistencias.<br />Manejo de cicatrices: <br />Las cicatrices pueden contraerse o volverse hipersensibles, lo que pueden retrasar el retorno a la función normal.<br />Tenemos que mantener la longitud normal de los tejidos y tenemos que evitar la hipersensibilidad.<br />El masaje antiadherencias o incluso Cyriax lo podemos aplicar con cuidado para prevenir la aparición de ampollas.<br />Si aparece una cicatriz queloide con exceso de tejido cicatrizal deberá aplicarse algún tipo de compresión en la zona.<br />Para desensibilizar cicatrices, se deben utilizar materiales de diferentes texturas (lana, gasa, terciopelo, cinta, caucho). Tenemos que identificar a partir de qué textura resulta molesta y frotar un minuto en la zona. Hay que pasar por las 5 texturas, cuantas más veces al día mejor (combinando con otra terapia para la mano). En caso de que exista un neuroma esto resulta inefectivo).<br />CONCLUSIÓN.<br />La atención que se presta a una lesión de la mano en los primeros momentos es el factor más trascendente que determinará por sí solo el resultado funcional final. <br />El enfoque multidisciplinario del tratamiento permitirá abarcar problemas tales como la cicatrización de las heridas, la reparación de la piel y las lesiones de los vasos, tendones, nervios, huesos y articulaciones. Se requiere del aporte de muchas disciplinas para suministrar al paciente la atención óptima.<br />Las lesiones de la mano generalmente crean problemas con implicancias económicas, sociales y emocionales de largo alcance. Todos los años se plantean miles de demandas por indemnización a consecuencia de este tipo de lesiones.<br />Después de una lesión traumática, el mayor riesgo para la función de la mano está relacionado con la rigidez; ésta se produce por la formación de adherencias de puentes fibrosos, reversibles al principio, entre los planos de deslizamiento, tanto periarticulares como peritendinosos, incluso entre la piel y plano profundo. Como génesis de dicha rigidez se citan la inmovilización, el edema, la inflamación y el dolor, que provocan un círculo vicioso. Algunos estudios han demostrado que el tejido cicatrizal es moldeable y mecanizable durante meses, y el mejor medio para modificar su estructura es someterlo a una tensión constante y débil. Esta acción primero se lleva a cabo colocando una ortesis y realizando maniobras con el fin de facilitar la flexibilidad, con movilizaciones en todos los arcos, pasivas o activas. Por lo tanto, se debe iniciar con una inmovilización segmentaria y proseguir con movilizaciones precoces.<br />Un programa de rehabilitación temprana, incluyendo la etapa aguda, favorece la disminución del costo y aumenta el beneficio. Las secuelas son menores y de menos repercusiones funcionales, dando al paciente mayor confianza y oportunidad de integrarse a su entorno psicosocial en el menor tiempo posible<br />Bibliografía<br />Disponible desde: URL: http://www.sosmanosac.com/neutopatias.htm<br />Disponible desde: URL http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=s0367-<br />REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA Sección II. Revisión de temas. Dr. Edgar Pinilla. Fundación Santa Fe de Bogotá. Sección de Ortopedia. Disponible desde: URL: http://www.encolombia.com/orto12398lesiones.htm<br />Revista Chilena de Radiología. Vol. 10 Nº 2, año 2004; 72-80. PATOLOGIA TENDINEA, VASCULAR Y TUMORAL DE LA MANO: HALLAZGOS ULTRASONOGRAFICOS Dr. Patricio Azócar G. Servicio Imagenología Hospital del Trabajador Santiago.<br />Disponible desde: URL: http://escuela.med.puc.cl/publ/OrtopediaTraumatologia/Trau_Secc05/Trau_Sec05_03.html<br />Disponible desde: URL http://es.wikipedia.org/wiki/Archivo:Burn_2nd_degree_1.jpg<br />